ACCUEIL PAIR AQUITAINE
COURS DE
FRANÇAIS SPECIALISE POUR JEUNES ETRANGERS
QUESTIONNAIRE DE DEMANDE
( à remplir par les Jeunes Filles)
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Date et lieu de naissance |
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Avez-vous votre permis de conduire ? OUI
NON |
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Nombre de frères et de surs et leurs âges ? |
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Avez-vous étudié l'Anglais ?
OUI NON |
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Pendant combien de temps ? |
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Quelle(s) langue(s) parlez-vous ? |
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Dans quel pays voulez-vous aller ? |
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Combien de temps pensez-vous rester dans ce pays ? |
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Accepteriez-vous d'aller dans une famille résidant
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A la campagne?OUI NON en banlieue? OUI NON
dans une petite ville? OUI NON |
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Date à laquelle vous êtes disponible ? |
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Quelle région préférez-vous ? |
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Savez-vous nager ? OUI NON |
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Avez-vous des désirs personnels à exprimer ? |
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IMPORTANT : Je m'engage à respecter la date de mon départ du Pays
choisi. Si pour une raison je me trouve dans l'obligation de quitter ma Famille d'accueil,
je m'engage à l'avertir un mois à l'avance.
Toute Jeune Fille au Pair devant prendre soin de l'intérieur de sa
Famille d'Accueil, êtes-vous en mesure d'exécuter les tâches suivantes ?
Soins aux nouveau-nés ?
OUI NON |
Notions élémentaires de
couture ? OUI NON |
Cuisine simple ? OUI NON |
Soins aux Enfants entre
trois et cinq ans ? OUI NON |
Repassage simple ? OUI NON |
Ménage ? OUI NON |
Soins aux Enfants de plus
de cinq ans ? OUI NON |
Cuisine à la Française ?
OUI NON |
Vaisselle ? OUI NON |
Dans le cas où vous auriez répondu par la négative aux trois
premières questions, accepteriez-vous le cas échéant de vous occuper d'enfants de moins
de cinq ans, et si OUI, à partir de quel âge ?
Veuillez nous indiquer dans quelles conditions vous avez eu à
vous occuper de :
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Veuillez préciser le nombre et l'âge des enfants |
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Au moment de l'inscription, veuillez joindre au questionnaire la somme
de 150 € plus deux photos d'identité (souriantes de
préférence), un certificat médical, ainsi qu'une lettre de Références Morales (certificat de bonne
moralité).
Le règlement devra se faire soit par chèque bancaire ou postal, soit par
mandat lettre à l'ordre de Agnès MERIC (APA).
En cas de désistement de
votre part, il vous sera restitué la somme de 75 €, le reste de la somme restant
acquis à ACCUEIL PAIR AQUITAINE pour les frais de dossier.
Le montant de la cotisation
"
pour la période estivale" est de 120 €.
Je certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts. Je
joins les photos demandées, la lettre de références morales, et le cheque du montant de
la cotisation.
Fait à ________________ le ____________________
Signature précédée de BON POUR FAIRE ET VALOIR CE QUE DE DROIT
N.B. Le certificat de BONNE MORALITE pourra être délivré par une
personne digne de foi, c'est à dire un employeur, un ancien professeur, votre médecin,
etc...
Les Jeunes Filles qui ont déjà effectué un séjour au Pair sont priées de nous
fournir comme références une lettre de la Famille d'Accueil. Nous vous serions très
obligés de nous indiquer comment vous avez entendu parler de notre Association.