ACCUEIL PAIR AQUITAINE         COURS DE FRANÇAIS SPECIALISE POUR JEUNES ETRANGERS

 QUESTIONNAIRE DE DEMANDE
( à remplir par les Jeunes Filles)

Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
à
Situation de famille
Adresse
Téléphone
Nationalité
Avez-vous un passeport ?
OUI    NON
Profession du Père
Profession de la Mère
Votre activité actuelle
Niveau d'instruction
Avez-vous votre permis de conduire ?  OUI    NON
Nombre de frères et de sœurs et leurs âges ?
Avez-vous étudié l'Anglais ?     OUI    NON
Pendant combien de temps ?
Quelle(s) langue(s) parlez-vous ?
Dans quel pays voulez-vous aller ?
Combien de temps pensez-vous rester dans ce pays ?
Accepteriez-vous d'aller dans une famille résidant :
A la campagne?OUI NON en banlieue? OUI NON
dans une petite ville? OUI NON
Date à laquelle vous êtes disponible ?
Quelle région préférez-vous ?
Savez-vous nager ? OUI  NON
Vos loisirs ?
Avez-vous des désirs personnels à exprimer ?

 

IMPORTANT : Je m'engage à respecter la date de mon départ du Pays choisi. Si pour une raison je me trouve dans l'obligation de quitter ma Famille d'accueil, je m'engage à l'avertir un mois à l'avance.

Toute Jeune Fille au Pair devant prendre soin de l'intérieur de sa Famille d'Accueil, êtes-vous en mesure d'exécuter les tâches suivantes ?

Soins aux nouveau-nés ? OUI NON Notions élémentaires de couture ? OUI NON Cuisine simple ? OUI NON
Soins aux Enfants entre trois et cinq ans ? OUI NON Repassage simple ? OUI NON Ménage ? OUI NON
Soins aux Enfants de plus de cinq ans ? OUI NON Cuisine à la Française ? OUI NON Vaisselle ? OUI NON

Dans le cas où vous auriez répondu par la négative aux trois premières questions, accepteriez-vous le cas échéant de vous occuper d'enfants de moins de cinq ans, et si OUI, à partir de quel âge ?

 Veuillez nous indiquer dans quelles conditions vous avez eu à vous occuper de :

Travaux ménagers ?
D'enfants ?
Veuillez préciser le nombre et l'âge des enfants

Au moment de l'inscription, veuillez joindre au questionnaire la somme de 150 €   plus deux photos d'identité (souriantes de préférence), un certificat médical, ainsi qu'une lettre de Références Morales (certificat de bonne moralité).
Le règlement devra se faire soit par chèque bancaire ou postal, soit par mandat lettre à l'ordre de Agnès MERIC (APA).
En cas de désistement de votre part, il vous sera restitué la somme de 75 €, le reste de la somme restant acquis à ACCUEIL PAIR AQUITAINE pour les frais de dossier.
Le montant de la cotisation
" pour la période estivale" est de 120 €.

Je certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts. Je joins les photos demandées, la lettre de références morales, et le cheque du montant de la cotisation.

Fait à ________________ le ____________________

Signature précédée de BON POUR FAIRE ET VALOIR CE QUE DE DROIT

 

 

 

 

N.B. Le certificat de BONNE MORALITE pourra être délivré par une personne digne de foi, c'est à dire un employeur, un ancien professeur, votre médecin, etc...

Les Jeunes Filles qui ont déjà effectué un séjour au Pair sont priées de nous fournir comme références une lettre de la Famille d'Accueil. Nous vous serions très obligés de nous indiquer comment vous avez entendu parler de notre Association.