ACCUEIL PAIR AQUITAINE        COURS DE FRANÇAIS SPÉCIALISÉ POUR JEUNES ÉTRANGERS 

QUESTIONNAIRE DE DEMANDE
( à remplir par les Familles d'accueil )

Nom de Famille Monsieur : Prénom : Age :
Nom de Famille Madame : Prénom : Age :
Adresse :
Nombre et âges des enfants. Indiquez (F)ille (G)arçon : Téléphone :
Profession du Père : Téléphone du bureau :
Profession de la Mère : Téléphone du bureau :
Etat de santé de la Famille :
Nom et adresse de personnes pouvant fournir des références sur la Famille d'accueil :
A quelle date désirez-vous accueillir la Jeune Fille : Pour quelle durée :
Formule choisie : Hôte payant Pair Demi Pair
Quand lui laisserez-vous ses heures de liberté : Matin Après-midi
Ses horaires de travail :
Ses conditions de logement : Chambre particulière  OUI    NON Dans la maison ou appartement    OUI   NON
Eau courante dans la chambre de la Jeune Fille au pair OUI  NON Accés salle de bains OUI   NON
Situation géographique du lieu de résidence de la Famille d'accueil : Grande ville Petite ville Village Campagne
Parlez-vous une langue étrangère Anglais Espagnol Allemand Italien Autre :
Préférence sur la nationalité de la Jeune Fille au pair Cette préférence a t'elle un caractère exclusif
Préférez-vous une Jeune Fille parlant le Français un peu bien très bien sans importance
Quel sera le montant de l'argent de poche que vous pensez donner à la Jeune Fille au pair
Travail demandé
Principaux loisirs de la Famille
Avez-vous des animaux et lesquels
Renseignements sur la maison Télévision Piano Voiture Jardin Autres
Combien de jours de baby-sitting demanderez-vous par semaine à la Jeune Fille au pair
Quel sera le jour de liberté que vous accorderez à la Jeune Fille au pair dans la semaine
La gare la plus proche Irez-vous chercher la Jeune Fille à son arrivée           OUI  NON

J'ai pris connaissance de la réglementation concernant les stagiaires aides familiales, et en conséquence, je prends l'engagement de recevoir la Jeune Fille au Pair étrangère et de la considérer comme un membre de ma Famille, de me conformer sous ma responsabilité aux termes de l'engagement pour accueil, de signer le contrat de travail prévu par le décret du 26 Novembre 1952 après une période d'essai de huit jours, de prévenir ACCUEIL PAIR AQUITAINE aussitôt que j'aurai accueilli la Jeune Fille au Pair, et d'effectuer les formalités de déclaration à l'URSSAF et à la SECURITE SOCIALE.

Fait à                          le                            

Signature précédée de LU ET APPROUVE